医保住院政策

一、本市住院

（一）特殊病（精神病）三级医院报销政策

城镇职工：起付线1000元，报销比例：在职85%；退休90%。封顶线：基本统筹30万元，大病10万元。

城乡居民：起付线1000元，报销比例：70%。封顶线23万元。

精神病在同一年度内多次住院治疗的，仅需支付一次住院起付标准。

参保人员在院期间不允许普通门诊、药店、门诊慢性病划卡。

药品：甲类全部进入报销范围，乙类部分进入报销范围，（注射剂型以支为单位，口服剂型以片为单位，单价50元以下，扣10%；50元-100元，扣20%；100元以上，扣30%。

诊疗：检查、化验、治疗费单价超过200元以上个人自付20%。

耗材：

（职工）单品耗材价格在500元及以下的个人自付10%；500元以上至100000元及以下的个人自付20%；100000元以上个人自付30%。

（居民）单品耗材价格在500元及以下的个人自付20%；500元以上至10000元及以下的个人自付25%；10000元以上至50000元及以下个人自付30%是50000元以上至100000元以下个人自付35%。100000元以上个人自付40%。

（二）重大疾病(重型精神病)

救治范围：患重型精神病，需长期住院治疗的城乡居民参保患者。

病种范围：精神分裂症、双向情感障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍、癫痫所致精神障碍、严重精神发育迟缓。

报销标准：重型精神病报销采取床日付费方式管理，报销比例80%。

付费标准：

（1）1-45天，225元（不含MECT）;375元(含EMCT)

（2）46-90天，200元

（3）91天-出院，140元

二、异地就医

异地就医结算执行“就医地目录（药品目录、诊疗目录、服务设施标准），参保地政策（起付线、报销比例、封顶线）”，按照国家规定统一的大类费用信息核算支付。

（一）区内住院

1.适用范围

（1）人员保障范围。在自治区区内各统筹区按规定参加职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员。

（2）政策实施范围。参保人员在参保地外的区内其他统筹区异地定点医疗机构住院发生的政策范围内医疗费用。

2.取消区内异地住院备案

进一步优化异地就医服务，方便区内异地就医直接结算， 取消区内异地住院备案。参保人员在区内异地定点医疗机构就 医 无需备案，实现区内异地就医直接结算。因特殊情况无法直接结算的，按参保地相关政策规定执行。

3.规范待遇政策

区内异地就医直接结算执行“就医地目录、参保地政策”。 执行就医地规定的支付范围及其标准；医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额及其他政策规定等，执行参保地待遇政策和结算方式。

在区内其他统筹区就医时，不再提高起付线、降低报销比例，实行同级别医疗机构同待遇政策。

（二）跨省住院

1.扩大转诊转院范围

将转诊转院就医地扩大至全国范围内所有统筹区，统筹区内三级异地定点综合医院（二级及以上异地定点专科医院）均可就医。

2.缩短异地备案期限

将异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作三类人员备案变更期限缩短为3个月。

3.报销政策

（1）办理转诊转院人员的起付标准

职工医保：经备案后在区外异地发生的符合政策范围内的职工住院医疗费用，职工起付标准调整为三级医疗机构1500元，二级医疗机构1200元，一级医疗机构960元。

居民医保：经备案后在区外异地发生的符合政策范围内的住院医疗费用，居民起付标准调整为三级医疗机构2000元，二级医疗机构 1600元，一级医疗机构1280元。

（2）办理异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作三类人员的起付标准。

以上三类人员职工起付标准调整为区外异地医疗机构三级医疗机构1500元，二级医疗机构1200元，一级医疗机构960元, 报销比例按照现行政策执行。居民区外异地医疗机构起付标准区外异地医疗机构三级2000元，二级1600元，一级1280元。

（3）未按规定办理转院登记备案手续的参保人员，在异地住院治疗的，发生的医疗费用政策内报销比例为20%。

门诊统筹政策

一、包头市职工基本医疗保险门诊统筹

为提高门诊保障水平，国家医保局进一步完善职工医保门诊费用保障政策。

待遇享受时间：2024年1月1日起

待遇享受范围:所有城镇职工医疗保险参保人员(文革、离休人员除外)

报销方式:开通门诊统筹定点医疗机构

报销范围:政策范围内的药品、医用耗材、医疗服务项目

是否需要申报:无需申报

门诊统筹基金类型:职工统筹基金(注:门诊统筹不进入大额基金)

医疗类别:定点医疗机构:普通门诊；

起付标准:一年度内，在职职工，三级、二级、一级医疗机构分别为500元、300元、200元;退休人员，三级、二级、一级分别为300元、200元、50元(政策范围内个人账户+现金累计支付;个人账户家庭成员共济使用部分基金不得抵顶年度内持卡人门诊统筹起付标准;)

最高支付标准:1.一年度内在职职工4000元;退休人员5000元(最高支付限额纳入住院统筹基金年度最高支付限额计算)。

本地报销比例:

·在职职工:三级医疗机构报销比例50%；二级医疗机构报销比例60；一级医疗机构报销比例70%；定点零售药店报销比例60%。

·退休人员:三级医疗机构报销比例55%；二级医疗机构报销比例65%；一级医疗机构报销比例75%；定点零售药店报销比例65%。

异地(包头市外)报销比例:

·在职职工:三级医疗机构报销比例50%；二级医疗机构报销比例60%。

·退休人员:三级医疗机构报销比例55%；二级医疗机构报销比例65%。

二、门诊统筹异地就医直接结算政策

·门诊统筹费用异地就医直接结算无需进行异地就医备案。

·参保人员持本人社保卡或医保电子凭证在已开通相关服务的二级及以上异地定点医疗机构发生的政策范围内门诊医疗费用，可以按规定直接结算。因系统等原因无法直接结算的医疗费用，可回参保地医保经办机构进行报销。

·参保人员所发生的异地就医医疗费用，直接结算执行“就医地目录、参保地政策”(也就是说，执行就医地规定的支付范围及有关规定，包括基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围;执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额等有关政策。)未能在异地直接结算的回参保地办理手工报销的，执行“参保地目录、参保地政策”。

不享受门诊统筹的情况

·一、待遇等待期间。

·二、住院期间。

·三、已享受门诊特殊慢性病、门诊特殊用药待遇的。

·四、欠缴基本医疗保险费期间。

包头市门诊特殊慢性病

一、城乡居民报销政策

(一)病种

包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病(持久的妄想性障碍)、双相(情感)障碍、心境[情感]障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神和行为障碍、器质性精神障碍、难治性强迫障碍等严重精神障碍。

（二）报销相关政策

1.B类:(重症精神病)2000元以内报销比例为60%，2000元以的扣除起付线标准600元（自费），报销比例为80%；最高支付限额为3200元。

2.C类(癫痫病)费用按照80%报销，不设起付标准，最高支付限额1500元。

（三）注意事项

1.参保人患者同时持有多种疾病的，合并执行一个最高支付标准。

2.在院期间不允许门诊统筹、药店、门诊慢性病划卡。 

二、城镇职工报销政策

（一）病种

 包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病(持久的妄想性障碍)、双相(情感)障碍、心境[情感]障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神和行为障碍、器质性精神障碍、难治性强迫障碍等严重精神障碍。

（二）报销相关政策

鉴定有单病种门诊特殊慢性病的患者，年度起付标准为750元。一年内门诊医药费进入报销范围在2000元以内的，退休人员报销85%，在职职工报销80%。在2000元以上的，扣除起付标准750元后，统筹支付0-5000元的，退休人员报销85%，在职职工报销80%；统筹支付在5000元至门诊报销病种最高支付限额的退休人员报销90%，在职职工报销85%。最高支付限额为4000元。

（三）注意事项

1.鉴定有两种或两种以上门诊报销病的患者，最高支付限额分别计算，单独扣除起付标准。

2.在院期间不允许门诊统筹、药店、门诊慢性病划卡。

三、申报流程

咨询地点:住院楼医保窗口

申报:微信搜索“包头医疗保障局”小程序

评审认定:3个工作日

申报材料:

1.经公立三级医疗机构精神科或三级精神专科医疗机构确诊，符合上述6类精神疾病的诊断标准(ICD-10);

 2.公立三级医疗机构精神科或三级精神专科医疗机构住院治疗或门诊系统治疗(治疗记录>4次/年)。

3.复审年限:长期

申报流程:

1.线上办理:

 参保人微信搜索“包头医疗保障”小程序，进入后点击首页的“门诊慢特病申请”入口。注册并登录“包头市门诊慢特病全流程管理系统”，在系统中选择“慢特病申报”模块。随后，根据页面提示选择申报病种、填写个人信息，并上传清晰、完整的病历资料。提交成功后，系统将自动生成《门诊慢特病病种待遇认定申请表》，并转交医保专家进行线上评审。

具体操作方法：

第一步：微信右上角，点击搜索，输入“包头市医疗保障小程序”，进入首页， “便民服务”下方点击“门诊慢特病申请”进入系统即可。

第二步：

1.登入界面，直接选择注册即可。

2.角色选择，选择申报患者的参保信息（职工或居民）。

第三步：申报

到达工作台：点击慢病申请，进入申请页面。

参保类型：居民医保、职工医保；

病症列表：选择病种；居民 选（重症精神病），职工选（精神病）

基本信息：姓名、身份证号码、联系电话、工作单位、家庭住址；

定点医疗机构：任意选择两家。

申请材料提交：身份证正反面、二级及以上医院证明原件、24 个月内病历、检查报告后，点击提交。（注：按图中提示上传材料）

2.线下办理:

 参保人可就近选择一家二级及以上公立定点医疗机构医保科进行提交材料，由医疗机构医保工作人员协助，通过“包头市门诊慢特病全流程管理系统”完成信息填报与材料上传，后续流程与线上办理一致。

 包头市门诊特殊用药 

为方便参保患者就医，保障重大疾病参保患者用药，减轻参保患者费用负担，提高医疗保障基金使用效率，自治区“双通道”管理药品目录176种药品全部纳入我市门诊特殊用药范围。同时明确各地按照分类管理的原则，做好“双通道”管理机制与门诊统筹、门诊特殊慢性病、门诊特殊用药和异地就医等政策的衔接，结合谈判药品实际，将适宜药店供应的品种纳入“双通道”管理。

一、门诊特殊用药范围

治疗重特大疾病及罕见病等临床必需、疗效确切、治疗周期、适合门诊或药店供应保障，将尚未纳入门诊慢性病保障范围或保障不足的药品。

二、保障对象

参加包头市基本医疗保险，符合门诊特殊用药使用限定支付范围的患者。

三、门诊特殊用药报销政策

门诊特殊用药按照乙类药品规定比例报销，年度起付标准、支付比例和最高支付限额按以下规定执行。参保患者使用“双通道”药品的可自愿选择定点医疗机构和“双通道”定点零售药店购药，在定点零售药店和定点医疗机构施行统一的报销政策。

四、门诊特殊用药报销政策

起付线：1000；报销比例：职工80%；居民70%

纳入我市年度最高支付限额管理，年度内门诊发生的门诊特殊用药费用只扣一次起付标准，患者住院期间不能重复享受门诊特殊用药相关待遇。

建档立卡贫困人口的门诊特殊用药费用，经基本医疗保险支付后，剩余部分通过医疗扶贫救助基金兜底保障进行补偿，实际报销比例达到80%的标准。

五、本地与异地办理流程

（一）本地

1.定点医疗机构

二级及以上医疗机构，填写《包头市基本医疗保险门诊特殊用药待遇资格备案表》→医保经办机构审核通过→就诊购药。（须更换药品或增加种类的，需重新申请）

2.“双通道”定点药店备案

参保患者先在定点医疗机构完成待遇资格备案审核→定点零售药店购买“双通道“药品并即时结算。

（二）异地

统筹区定点医疗机构备案→医保经办机构审核→就医地二级及以上医疗机构就诊购药。

备注: 新申请的医保慢性病患者，请携带二代社保卡或电子医保凭证前往门诊医保划卡窗口进行备案及测卡，再进行购药报销。

账户共济办理流程

线上:授权人可通过“国家医保服务平台”APP进入“地方专区中的内蒙古专区”在“业务办理”栏目中找到“业务经办”，点击“家庭账户共济”，点击进入“共济授权”办理即可。

线下:可在包头市二级及以上定点医疗机构医保科，授权人和使用人携带有效身份证件或二代社保卡，填写承诺书后方可办理。